Americký veřejný program Medicare spustil prostřednictvím CMS Innovation Center model ACCESS, který mění způsob úhrady technologicky podporované péče. Poskytovatel nemá být odměňován především za počet konzultací, měření nebo použití aplikace. Podstatné bude, zda se zdravotní stav pacienta prokazatelně zlepší. Desetiletý experiment tak může ukázat, jak dostat telemedicínu z pilotních projektů do standardně hrazené péče.
Kapitoly článku:
Od výkonu ke změně zdravotního stavu
Digitální zdravotnictví dlouhodobě naráží na problém, který není technický. Aplikace, připojené přístroje i vzdálený monitoring už existují, úhradové systémy však stále stojí převážně na jednotlivých výkonech. Platí se konzultace, vyšetření, odečet dat nebo čas zdravotníka.
Takový přístup má své limity u péče, která probíhá průběžně, vzdáleně a částečně automatizovaně. ACCESS proto zavádí jinou logiku. Zapojený poskytovatel dostává platbu za dvanáctiměsíční řízení vybraného chronického onemocnění. Konečná výše úhrady závisí na tom, zda pacienti dosáhnou předem stanoveného zlepšení nebo kontroly nemoci.
U hypertenze může jít například o snížení systolického tlaku nejméně o 15 mmHg nebo o dosažení cílové hodnoty. Nehodnotí se tedy jen to, zda pacient pravidelně měřil tlak a absolvoval konzultace. Rozhodující je změna jeho zdravotního stavu.
Medicare nekupuje aplikaci
Úhradu z federálního systému Original Medicare dostává přímo poskytovatel zapojený do ACCESS. Péči může zajišťovat osobně, virtuálně i asynchronně a kombinovat lékařské konzultace, vzdálený monitoring, nositelná zařízení, podporu životosprávy nebo řízení medikace.
Medicare nehradí samostatný tlakoměr, licenci ani videohovor. Platí za řízení péče, které má pacienta dovést k definovanému cíli. Poskytovatel si může vybrat vhodnou kombinaci nástrojů, zároveň však přebírá část finančního rizika.
Průběžně dostává jen část roční částky. Zbytek se vypořádá podle dosažených výsledků a také podle toho, zda pacient nečerpal ve větší míře stejné služby u jiných poskytovatelů. Plnou úhradu lze získat tehdy, pokud povinné cíle splní stanovený podíl hodnocených pacientů.
Data předává poskytovatel, rozhoduje CMS
Údaje o výchozím a následném zdravotním stavu předává CMS zapojený poskytovatel. Nejde však pouze o jeho vlastní hodnocení. Program stanovuje přípustné zdroje dat, měřicí postupy i standardizované ukazatele.
U krevního tlaku se počítá s validovanými přístroji a dohledatelným přenosem hodnot. U duševního zdraví, bolesti nebo funkčního stavu se používají standardizované dotazníky.
Konečné posouzení provádí CMS. Může si vyžádat zdrojovou dokumentaci, porovnat údaje s vykázanou péčí a provést audit.
ACCESS přitom u jednotlivého pacienta neprokazuje, že právě použitá technologie byla jedinou příčinou zlepšení. Ověřuje, zda bylo během programu dosaženo stanoveného cíle a zda jej dokládají důvěryhodná data.
Technologie sama nestačí
ACCESS není nový úhradový kód pro libovolnou aplikaci. Přímým účastníkem může být poskytovatel registrovaný v Medicare Part B, který má klinické vedení, licencované zdravotníky a odpovídá za kvalitu, bezpečnost i vykazování péče.
Technologická firma má dvě základní možnosti. Buď se stane plnohodnotným poskytovatelem zdravotních služeb, nebo zůstane dodavatelem platformy, zařízení či analytiky pro jiný zapojený subjekt.
Pro další vývoj telemedicínského trhu je toto rozlišení zásadní. Nestačí nabídnout technicky kvalitní produkt. Je nutné jej začlenit do modelu péče, který propojí technologii, zdravotníky a dlouhodobou podporu pacienta.
Úspěšnější tak nemusí být výrobce s nejpokročilejší aplikací, ale poskytovatel, který dokáže digitální nástroje proměnit v každodenní klinickou službu.
Velký experiment, nikoliv hotový recept
ACCESS je dobrovolný desetiletý model. Má ověřit, zda nový způsob úhrady zlepší zdraví pacientů a současně omezí výdaje Medicare. Jeho úspěch ale není jistý.
Poskytovatelé mohou mít motivaci vybírat pacienty s vyšší pravděpodobností zlepšení. Vývoj zdravotního stavu navíc ovlivňuje sociální situace, spolupráce pacienta i závažnost onemocnění. Bude proto nutné hlídat, aby se péče nezúžila pouze na parametry, od nichž se odvíjí platba.
Rozhodující bude také dlouhodobost dosaženého efektu. Krátkodobé zlepšení sledované hodnoty nemusí automaticky znamenat trvalý zdravotní přínos ani nižší celkové náklady.
Inspirace pro české zdravotnictví
Česká debata se často zastaví u otázky, zda pojišťovna uhradí telemonitoring, aplikaci nebo nový digitální výkon. ACCESS posouvá pozornost od ceny jednotlivého nástroje k hodnotě celé poskytované péče.
Právě v tom spočívá jeho největší význam. Americký model ukazuje, že digitální péči není nutné financovat jen prostřednictvím dalších výkonových kódů. Plátce může hradit celý program a část platby navázat na dosaženou změnu zdravotního stavu.
Pokud ACCESS obstojí, může být inspirací nejen pro telemedicínu, ale také pro programy zaměřené na chronická onemocnění, domácí monitoring, rehabilitaci nebo následnou péči.
Petr Moláček, digitalhealth.cz