Videokonzultace v ordinacích primární péče - budoucnost nebo přežitek?

Článek se zabývá aktuálním stavem poskytování videokonzultací, konzultací v primární péči ve srovnáním s reálnou praxí v Německu.

Jsem lékařka, která studuje eHealth a Telemedicínu na německé Hochschule a aktivně sleduje trendy v oboru na obou stranách hranic. V debatách o digitalizaci zdravotnictví vnímám jednu zásadní věc – často stáčí k technologiím – kterým zdravotníci většinou vůbec nerozumí – nebo k financování, které je sice zajímá, ale především ničí.

To, co je pro ně skutečně klíčové, se zmiňuje jen okrajově nebo vůbec – jak se celý proces integruje do jejich každodenní práce. A přesně tady se jednou bude lámat chleba a rozhodovat o úspěšnosti digitalizace a zavádění nových nástrojů.

A můj postoj potvrzuje svými slovy i Matej Adam ve Zdravotnícky denník „Změna workflow je pak podle generálního ředitele Aireen Matěje Adama bolestivá, protože tuzemské zdravotnictví se velkým změnám mnohdy neumí přizpůsobit. „Velmi důležitá je odpovědnost a organizace péče. S přijetím uživatele softwaru není problém. Problém je s přijetím lékařů. Na to je třeba soustředit se od začátku.“ (1)

Pokud se soustředíme čistě na poskytování konzultací je tu zajímavé srovnání mezi běžnou konzultací v české praktické medicíně a videokonzultací v německém ambulantním systému. Nechci hodnotit, co je správně, Německo má pro tuto chvíli značný náskok, který můžeme využít pro inspiraci. Jde spíš o pochopení, že oba systémy dnes stojí na jiném provozním nastavení, jiném právním rámci a jiné míře standardizace.

V Česku stále převažuje model, ve kterém je těžiště péče stále v osobní návštěvě ordinace a vzdálené konzultace fungují spíše jako doplněk. Často se k nim používají nevhodné nástroje, které nemusí odpovídat standardům pro vysokou bezpečnost přenosu dat.

V Německu se videokonzultace pomalu posouvají do role standardní součásti ambulantního provozu: lékař je může využít flexibilně ve všech případech, kde to považuje za terapeuticky smysluplné, bez omezení na vybrané diagnózy, a dokonce i u pacientů, kteří v dané praxi dosud nebyli léčeni.

Jak obvykle vypadá konzultace v české praktické medicíně

V českém prostředí je pro praktického lékaře stále dominantní klasická ambulantní návštěva. Pacient se objedná, přijde do ordinace, proběhne osobní anamnéza, fyzikální vyšetření, zhodnocení stavu, případně vystavení receptu, žádanky nebo doporučení k dalšímu vyšetření. Distanční kontakt se v realitě často používá hlavně pro administrativu, kontrolní komunikaci, interpretaci výsledků, konzultaci dalšího postupu nebo jednoduché třídění potíží.

Důležité ale je, že se český systém v posledních dvou letech značně posunul. Zákonem byla telemedicínská zdravotní služba výslovně ukotvena a od 14. února 2025 je účinná vyhláška č. 30/2025 Sb., která řeší technické požadavky, bezpečnost komunikace, šifrování, prokazování identity obou stran a záznam souhlasu či nesouhlasu pacienta s nahráváním komunikace. Jinými slovy: telemedicína už není jen „provozní improvizace“, ale má jasnější pravidla.

Současně Národní centrum elektronického zdravotnictví popisuje, že oblast telekonzultací se v Česku dříve rozvíjela spíše živelně a bez potřebné koordinace, a právě proto vznikla pravidla pro rozvoj telemedicíny a technické standardy elektronického zdravotnictví. To je velmi podstatné: český systém teď staví základ, ale v realitě je provozní jednotnost napříč ordinacemi velice nízká.

Na národní úrovni jsou vidět snahy, které přinesly výsledky. Jak je to mu ale v reálném provozu ambulancí? Vědí lékaři, jak správně ke konzultacím přistupovat, jaké kanály je možné použít, jak sdílet citlivá data, jak je posílat, jaká jsou omezení, kdy nejsou telemedicínské konzultace vhodné a jak je vykazovat pojišťovnám?

Jak funguje videokonzultace v Německu

Německo dnes nabízí příklad toho, jak může být videokonzultace zasazena přímo do běžného provozu ordinace. Videokonzultace jsou zahrnuty v úhradě od roku 2017 a její možnosti byly v posledních letech výrazně rozšířeny. Byly navíc odstraněny dřívější zákonné omezení rozsahu a tím se umožnila mnohem větší flexibilita, včetně poskytování těchto konzultací i mimo prostory ordinace, například z domácího pracoviště lékaře, pokud jsou splněny podmínky a dokonce konzultace s novými pacienty, které lékař předtím nikdy neviděl. (2) (3)

KBV (Kassenärztliche Bundesvereinigung) Spolkové sdružení ambulantních lékařů (zákonného zdravotního pojištění) k tomu doplňuje velmi konkrétní provozní pravidla, která jsou veřejně dostupná, jasná a stručná.

Zásadním pravidlem je, že lékař potřebuje certifikovaného poskytovatele takové služby, který je uveden v oficiálních seznamech. Dále je třeba internet, monitor, kameru, mikrofon a reproduktory. Pacient potřebuje internet a zařízení s kamerou a mikrofonem. Konzultace musí probíhat důvěrně, bez reklamy a v prostředí zajišťujícím soukromí. Pacient uděluje souhlas a u pacientů se při zahájení videokonzultace ověřuje identita například přes elektronickou zdravotní kartu zobrazenou do kamery.

Prakticky pro zdravotníky a praxe je důležitá ještě jedna věc: od 1. dubna 2025 mohou německé praxe až 50 % svých pacientů za čtvrtletí vést výhradně přes video, a to bez rozlišení na známé a neznámé pacienty. Tady už se nejedná o pilotní projekt, ale reálný provozní model. (4)

Největší rozdíl: v Česku je telemedicína prozatím rámec, v Německu už provozní standard

Potenciál do budoucna: I přesto, že je ambulantní systém v Německu jiný, nemyslím si, že bychom se nemohli některými věcmi inspirovat pro řešení, který nejsou pouze technická, ale nezapomínají ani na zdravotníky a pacienty. Jejich pracovní vytížení, jejich kapacity, jejich peněženky, dostupnost a edukaci!

V Česku už existuje právní a technický základ. Je definováno, že telemedicínské zdravotní služby musí splňovat požadavky na bezpečnost, šifrování komunikačního kanálu, ověření identity a záznam souhlasu. To je správný a důležitý krok. Ale skutečný každodenní provoz zatím stále stojí hlavně na osobní péči, telefonu, e-mailu a individuálně nastavených procesech. Populace stárne, chronických pacientů přibývá, zdravotníci jsou přetíženi a jejich dostupnost je v mnoha ohledech ztížená. Nemělo by se tedy stát prioritou hledat řešení, která by mohla takovou situaci vylepšit? Ne technicky, ne právně, ale v souladu s reálnou praxi zdravotníků? Tak, aby si zdravotníci už nemysleli, že poslat zprávu přes WhatsApp je v pořádku a běžný email je vhodný ke konzultaci zdravotníku stavu.

V Německu je ještě přidána druhá vrstva: standardizovaný provoz. Zdravotník přesně ví, jakou platformu může použít, za jakých pravidel, jak se ověřuje pacient, co lze vykázat, jak se řeší návazná péče, kdy je možné vystavit pracovní neschopnost nebo odeslat doporučení. KBV dokonce výslovně uvádí, že ordinace musí zajistit i následnou péči, například nabídnout rychlý osobní termín, vystavit doporučení ke specialistovi nebo zajistit hospitalizaci, pokud je to medicínsky nutné. Tedy dává zdravotníkům edukaci, řádná pravidla a řád použití. Nejasnosti stranou.

Na veřejných stránkách ordinací potom vidíte následující texty :

„E-mail: Zasílejte prosím pouze žádosti o recepty a informace; lékařské rady nebudou poskytovány e-mailem.“

Co z takového přístupu musí mít zdravotníci

Pro zdravotníky není klíčová samotná existence konzultace nebo jiné formy digitalizace. Klíčové je, zda

1. šetří čas bez ztráty kvality,

2. snižuje zbytečné osobní návštěvy,

3. zlepšuje triáž (proces třídění pacientů podle závažnosti jejich zdravotního stavu) a organizaci práce,

4. má jasná pravidla odpovědnosti, dokumentace a návaznosti,

5. je adekvátně ohodnoceno

Německý model je zajímavý tím, že videokonzultaci nestaví jako náhradu ordinace, ale jako další provozní kanál. To je velmi důležitá lekce i pro české prostředí. Ne všechno patří do videokonzultace. Ale spousta kontaktů do videa nebo jiného distančního režimu patří velmi dobře.

Typicky jde třeba o: kontrolní konzultace stabilizovaných pacientů, interpretaci výsledků, management chronických onemocnění ve stabilní fázi, edukaci, medikační follow-up, krátké rozhodnutí o dalším postupu, předvýběr pacientů před osobní návštěvou nebo koordinaci péče s rodinou.

Naopak například první fyzikální vyšetření, nejasné akutní stavy, bolesti na hrudi, dušnost, neurologické symptomy, podezření na závažnou infekci nebo situace vyžadující palpaci, auskultaci či laboratorní odběr zůstávají jasně v prostoru osobní péče. To nemůžeme považovat za slabinu telemedicíny, ale správné klinické vymezení.

Co to znamená pro pacienty

Pro pacienta je největší přínos jednoduchý: dostupnost. K tomu patří úspora času, nákladů, méně možných nozokomiálních infekcí, ….

V Německu ministerstvo zdravotnictví přímo uvádí, že telemedicína je důležitou součástí péče zejména ve venkovských oblastech. KBV zase popisuje videosprechstunde jako alternativu k návštěvě ordinace například při delších dojezdových vzdálenostech.

To ale není jen téma venkova. Pro pacienty má vzdálená konzultace velký význam i tehdy, když:

jsou rodiči malých dětí,
jsou mobilně omezeni,
pečují o blízkého,
potřebují krátkou kontrolu bez nutnosti ztratit půl dne cestou a čekáním,
žijí s chronickým onemocněním a potřebují častější, ale kratší kontakt.

Z pohledu pacienta bych nerada podcenila i důležitost psychické stránky. Dobře vedená videokonzultace může zvýšit compliance, protože kontakt s ordinací je dostupnější a méně časově náročný a nákladný na energii. U části pacientů může navíc snížit bariéru k tomu, aby péči vůbec vyhledali.

Současně musím ale uvést, že ne každý pacient je pro videokonzultace vhodný. Bariér je celá řada – digitální gramotnost, slabé technické vybavení, horší sluch, jazyková nejistota nebo to, že pacient prostě potřebuje fyzické vyšetření.

Kvalitní systém proto nesmí pacienty tlačit do digitalizace za každou cenu. Musí jim nabídnout správný kanál pro správný typ potřeby.

Co by si české ordinace mohly vzít z německé praxe

Nejde o kopírování jednoho systému do druhého, vůbec ne, ale moje teoretické studium telemedicíny a praktické zkušenosti, na které se ptám německých lékařů, mi ukazují několik přenositelných principů. Snažila jsem se je zpracovat do konkrétní podoby v rámci materiálu pro pracovní skupiny v oblasti telemedicíny, odborné skupiny a praktické dopady.

První bod je integrace do pracovního workflow. Pokud je videokonzultace přídavná aktivita mimo systém, bude ordinaci vždycky zatěžovat. Pokud je navázána na plánování, dokumentaci, eRecept, žádanky a interní triáž, AIS, může naopak kapacitu uvolnit.
Druhý je provozní standard. Nestačí mít nějaký videohovor nebo konzultaci. Je potřeba mít popsaný proces: objednání, ověření identity, informovaný souhlas, dokumentace, technické minimum, krizový postup při zhoršení stavu a pravidla pro návaznou péči.
Třetí je jasné rozdělení typů kontaktů. Ordinace by měla vědět, které situace patří do osobní návštěvy, které do telefonu, které do videa a které lze vyřešit asynchronně.
Čtvrtý je realistická komunikace s pacienty. Pacienti musí rozumět tomu, co videokonzultace umí a neumí. Největší zklamání vzniká tam, kde je telemedicína slibována jako plná náhrada ordinace. Není. Je to dobře zvolený doplněk.
Pátý je edukace – na straně zdravotníků, na straně pacientů – jen ten, kdo rozumí proč a jak, může inovace kvalitně využívat.

Můj závěr

Česká praktická medicína stojí v důležitém bodě. Právní základ pro telemedicínu už existuje a to je zásadní posun. Německo ale ukazuje, že skutečná hodnota nevzniká samotnou legalizací videokonzultace. Vzniká až tehdy, když je z videokonzultace udělán standardní, bezpečný, vykazatelný a klinicky smysluplný proces.

Pro zdravotníky to znamená menší chaos, lepší triáž a efektivnější práci s kapacitou ordinace. Pro pacienty to znamená lepší dostupnost péče, méně zbytečných cest a rychlejší kontakt s lékařem tam, kde osobní návštěva není nutná.

Budoucnost podle mě nebude ani čistě fyzická, ani čistě digitální. Bude kombinací – hybridní. A vítězem nebude ten systém, který zavede nejvíc videohovorů, nejvíc monitoringu, nejvíc konzultací, ale ten, který dokáže zajistit vysokou adopci zdravotníků. Ten, který dokáže ukázat a využívat reálné přínosy kvalitní péče na dálku v běžné ordinaci.

A to je moje role – stát na straně zdravotníků a pacientů, aby se na ně ve vší té technice a legislativě nezapomnělo.

Ale nenechte se mýlit, i v Německu každá ordinace videokonzultace nenabízí, ale když jsem se zeptala jedné praktické lékařky: „No zatím nemáme, ale zavedeme, je to budoucnost, co znám zbyde :)“

Tereza Ettlerová – Pokud pracujete na projektu nebo v pracovní skupině, kde se telemedicína řeší z pohledu reálné klinické praxe a kde může moje expertíza přinést přidanou hodnotu, pojďme se propojit.

Email: tereza.ettlerova@gmail.com

Zdroje:

MUDr. Tereza Ettlerová MBA